BULLETIN D'ADHESION A L'ASSOCIATION CAPUCINE à imprimer ou recopier.

Je soussigné, ayant pris connaissance des buts et statuts de
l'association, sollicite mon admission comme membre de l'association
Capucine.

NOM :____________________________ .

Prénom :___________________________ .

Ou société :___________________________ .

Adresse complète :____________________________________________________.
.

Tel :____________. Fax :____________.


JE DESIRE

Etre membre actif (1) * cotisation pour 2001 de 250 FRS.
ou
Etre membre bienfaiteur (1) * cotisation pour 2001 de 500 FRS ou plus.

(1) Rayez la mention inutile.




Envoyez votre don par chèque uniquement à l'ordre
de l'association CAPUCINE.
ADRESSE : ASSOCIATION CAPUCINE - 5 Pigeau Sud - 33620 - MARCENAIS.

Merci beaucoup pour votre geste.
Bulletin d'adhésion imprimé sur Internet.
http://capucine.ifrance.com